Avansert hjerte-lungeredning (AHLR) brukes når en voksen person er bevisstløs og ikke puster normalt, og situasjonen krever mer enn basal HLR. I tillegg til brystkompresjoner og ventilering innebærer AHLR bruk av defibrillator, avansert luftveishåndtering og legemidler.
Målet er å holde blodsirkulasjon og oksygentilførsel i gang, oppdage sjokkbar rytme raskt og gi strømstøt så tidlig som mulig når det er aktuelt. God AHLR handler først og fremst om få og korte pauser i kompresjonene, tydelig teamarbeid og trygg bruk av utstyr.
AHLR utføres av trent og sertifisert helsepersonell. Prosedyren gjelder voksne og tar utgangspunkt i bruk av manuell defibrillator, men halvautomatisk defibrillator kan også brukes dersom det er det som er tilgjengelig.
Teamarbeid under AHLR
AHLR fungerer best når oppgavene fordeles tydelig. Én komprimerer, én håndterer luftvei og ventilering, og én styrer defibrillator og legemidler dersom bemanningen tillater det. Bytt komprimerer jevnlig, for eksempel ved rytmeanalyse, slik at kvaliteten på kompresjonene holder seg god.
Kort sagt:
- Du skal tenke:Â reagerer personen? puster personen normalt?
- hvis nei → varsle, start HLR, koble til defibrillator og følg rytmen.
- Ved sjokkbar hjerterytme skal strømstøt prioriteres så tidlig som mulig. Det anbefales helst minst tre hjelpere, slik at kompresjoner, luftvei/ventilering og defibrillator/medikamenter kan håndteres parallelt.
AHLR = HLR + defibrillator + avansert luftvei + legemidler.
Hva trenger du? (utstyr)
Du trenger:
- defibrillator
- ventilasjonsmaske med bag
- oksygen
- svelgtube
- intuberingsutstyr, gjerne med kapnograf
- aktuelle legemidler
- klokke til tidtaking
- hjertebrett ved mykt underlag
- eventuelt mekanisk komprimeringsmaskin dersom dette finnes og teamet er trent i bruk (LUKAS)
AHLR kan ikke gjennomføres godt uten at utstyret er raskt tilgjengelig og teamet vet hvordan det brukes. Mekanisk komprimeringsmaskin gir ikke dokumentert bedre overlevelse i seg selv, men kan frigjøre hender og kapasitet i teamet ved langvarig HLR, transport eller prosedyrer.
Gjennomføring
1. Undersøk bevissthet, sikre frie luftveier og kontroller pusten
Gå raskt bort til personen og undersøk om vedkommende reagerer på tilrop og forsiktig risting. Hvis personen ikke reagerer, må du sikre frie luftveier ved å bøye hodet varsomt bakover og løfte haken opp. Hos bevisstløse personer kan tungen falle bakover og blokkere luftveiene, derfor må luftveien åpnes før du vurderer pust.
Se, lytt og kjenn etter normal pust i maks 10 sekunder:
- se om brystkassen hever seg
- lytt etter pustelyder
- kjenn etter luftstrøm mot kinnet
Agonal respirasjon er ikke normal pust. Personen kan derfor se ut til å “puste litt”, men likevel være i hjertestans.Hvis personen puster normalt, skal du ikke starte HLR. Da legges personen i stabilt sideleie og observeres videre til hjelp overtar.
2. Varsle umiddelbart hvis personen ikke er kontaktbar og ikke puster normalt
Hvis personen er bevisstløs og ikke puster normalt, skal hjelp tilkalles straks.I institusjon:
- følg lokale rutiner
- varsle stansteam eller ring 113 etter gjeldende prosedyre
Utenfor institusjon:
- ring 113
Tidlig varsling er viktig fordi det gir raskere tilgang til defibrillering, avansert luftveishåndtering og legemidler. Det øker sjansen for overlevelse.Hvis andre er til stede, bør én varsle mens du selv starter HLR umiddelbart. Hvis du ringer selv, sett telefonen på høyttaler slik at du kan jobbe samtidig.
3. Start HLR og koble til defibrillatoren
Legg personen på rygg på hardt underlag. Hvis personen ligger i seng, bør du rette ut sengen, fjerne pute og vurdere hjertebrett. Hvis underlaget er for mykt og dette ikke kan løses raskt, må personen flyttes forsiktig ned på gulvet.
Start HLR i forholdet 30:2:
- 30 brystkompresjoner
- deretter 2 ventileringer
Brystkompresjonene skal ha:
- frekvens på 100–120 per minutt
- dybde pĂĄ omtrent 5 cm
- minst mulig pauser
Slå på defibrillatoren og sett elektrodene på pasienten mens HLR pågår. Analyse av hjerterytmen bør gjøres i ventilasjonspausen, slik at pausen i kompresjonene blir så kort som mulig.Hvis hjertestansen er observert idet den skjer, kan prekordialt slag vurderes. Man skal likevel ikke vente på effekt av dette, og HLR må startes uten forsinkelse.
Ventilasjon i praksis
Sørg for frie luftveier med hodebøy og hakeløft. Gi 2 rolige innblåsinger, omtrent 1 sekund per innblåsing, og blås bare til brystkassen hever seg. Hvis brystkassen ikke hever seg, kontroller munn og svelg for oppkast, blod eller fremmedlegemer, og juster hodebøy og hakeløft før nytt forsøk. Bag-maske og supraglottisk luftvei bør brukes av personell som behersker teknikken. Når avansert luftvei er etablert, går man over til kontinuerlige kompresjoner og omtrent 10 ventilasjoner per minutt.
Ved sjokkbar hjerterytme – gi ett sjokk så snart som mulig (runde 1)
Hvis rytmen er sjokkbar, skal strømstøt prioriteres tidlig.
Lad opp defibrillatoren mens brystkompresjonene pågår. Den som styrer defibrillatoren bør si tydelig fra til teamet, for eksempel:
“Jeg bare lader — fortsett kompresjoner.”
Dette er viktig for at den som komprimerer ikke stopper unødvendig tidlig.
Â
NĂĄr defibrillatoren er klar:
- finn støtknappen
- se direkte pĂĄ pasienten og sengen
- kontroller at ingen er i berøring med pasienten
- si tydelig: “Jeg gir støt!”
- gi støtet
- si straks etterpå: “Støt avlevert, fortsett komprimering!”
- Du skal ikke stoppe opp for å se om pasienten våkner eller om rytmen har blitt bedre. Etter støtet starter du HLR umiddelbart igjen.
- Start tidtaking med en gang etter avlevert støt.
- Etter 1 minutt med HLR kan pasientens sirkulasjon vurderes.
- Dette gjøres i ventilasjonspausen og skal ta maks 10 sekunder. Hvis det fortsatt ikke er tegn til sirkulasjon, fortsetter du HLR videre
Spesielt unntak
Hvis første støt kan gis innen 1 minutt fra observert overgang til sjokkbar rytme, åpner retningslinjene for at man kan kontrollere resultatet av første støt og eventuelt gi nye støt umiddelbart, opptil totalt 3 sjokk, før man går tilbake til standard algoritme.
Ved ikke-sjokkbar hjerterytme – fortsett HLR (runde 1)
Hvis rytmen ikke er sjokkbar, skal du ikke gi støt.
Da fortsetter du HLR uten unødvendige pauser.
Start tidtaking og fortsett brystkompresjoner og ventilering.
I denne sløyfen kan det gis:
- adrenalin 1 mg i.v. eller i.o.etter ordinasjon av lege
- Deretter utføres HLR i 3 minutter før ny rytmeanalyse.
Rytmeanalyse etter 3 minutter
Etter 3 minutter med HLR skal det gjøres ny rytmeanalyse.
Dette gjelder bĂĄde ved:
- sjokkbar rytme
- ikke-sjokkbar rytme
Rytmeanalysen skal gå raskt og bør ta maks 10 sekunder, slik at pausen i kompresjonene blir så kort som mulig. Etter analysen fortsetter du i riktig sløyfe.
Ved sjokkbar hjerterytme – runde 2
Hvis rytmen fortsatt er sjokkbar, gis ett nytt strømstøt på samme måte som i første runde.
Du skal:
- lade under pĂĄgĂĄende kompresjoner
- sikre at ingen berører pasienten eller sengen
- gi tydelig beskjed før støt
- avlevere støtet
- starte HLR igjen umiddelbart etterpĂĄ
Etter 1 minutt med HLR vurderes pasientens sirkulasjon. Dette gjøres i ventilasjonspausen og skal fortsatt ta maks 10 sekunder.
Hvis det fortsatt ikke er sirkulasjon, fortsetter du HLR videre.
I denne runden kan det vurderes:
- adrenalin 1 mg i.v. eller i.o.
- amiodarone 300 mg i.v. eller i.o.
Dette gis etter ordinasjon av lege.
- I sjokkbar sløyfe kan adrenalin og amiodarone gis etter to mislykkede DC-støt, altså omtrent 4 minutter ut i sjokkbar sløyfe.
- Deretter fortsetter du HLR i 2 minutter.
Ved ikke-sjokkbar hjerterytme – runde 2
Hvis rytmen fortsatt ikke er sjokkbar, fortsetter du HLR uten unødvendige pauser.
I denne sløyfen gis:
Â
- adrenalin 1 mg i.v. eller i.o.
- etter ordinasjon av lege
Deretter utføres HLR i 3 minutter før ny rytmeanalyse.
Her er hovedpoenget at man ikke mister tid pĂĄ tiltak som ikke hjelper, men holder sirkulasjonen i gang med gode kompresjoner og ventilering.
Â
Fortsett HLR i aktuell sløyfe (runde 3 og videre)Etter ny rytmeanalyse fortsetter du i den sløyfen som passer til rytmen:
- sjokkbar rytme
- ikke-sjokkbar rytme
AHLR går altså videre i samme mønster: rytmeanalyse, riktig tiltak, og så rett tilbake til HLR med minst mulig pauser.
Fra og med runde 2 kan adrenalin vurderes i hver runde etter ordinasjon av lege. Dersom rytmen fortsatt er sjokkbar, kan det ogsĂĄ vurderes Ă©n ekstra dose amiodarone 150 mg i.v. eller i.o.
Hovedregelen er fortsatt den samme:
- ikke bruk unødig tid uten kompresjoner
- støt gis bare ved sjokkbar rytme
- legemidler kommer i tillegg, ikke i stedet for god HLR
Etter eventuell intubering – komprimer kontinuerlig
Hvis pasienten blir intubert, endres måten HLR utføres på.
Da skal du:
- komprimere kontinuerlig med frekvens 100–120 per minutt
- ikke stoppe for ventilering
- ventilere med bag omtrent 10 ganger per minutt
- bruke 100 % oksygen
- unngå at ventilering og kompresjoner kolliderer på en måte som gir for høyt luftveistrykk
Når avansert luftvei er etablert, er 30:2 ikke lenger nødvendig.
Hvis kapnograf er tilgjengelig, bør den kobles til. Endetidal CO₂ kan gi viktig informasjon om:
- kvaliteten pĂĄ kompresjonene
- om pasienten har fĂĄtt egensirkulasjon
- om det kan være PEA
- om tuben ligger riktig
Â
Ved oppnĂĄdd egensirkulasjon vil COâ‚‚ i utĂĄndingsluften ofte stige raskt.
Â
AHLR fortsetter til pasienten fĂĄr egensirkulasjon eller ansvarlig lege avslutter
AHLR skal fortsette helt til ett av dette skjer:
- pasienten fĂĄr egensirkulasjon (ROSC)
- ansvarlig lege beslutter ĂĄ avslutte behandlingen
Ved langvarig HLR, transport eller situasjoner der manuell komprimering er vanskelig, kan mekanisk brystkompresjonsmaskin vurderes dersom den finnes og teamet er godt trent i bruk.
Det er viktig å huske at slik maskin ikke i seg selv har vist bedre overlevelse, men den kan frigjøre hender og mental kapasitet i teamet. Den må settes på med minimalt opphold i kompresjonene.
Hvis det ikke oppnås egensirkulasjon, er det ansvarlig lege som tar beslutningen om avslutning. Teamet bør da få anledning til å oppsummere hva som er kjent om pasienten og hva som er gjort underveis.
Viktig ĂĄ huske:
- runde 3 og videre følger samme prinsipp som tidligere runder
- kompresjoner og defibrillering er fortsatt det viktigste
- etter intubasjon gĂĄr man over til kontinuerlige kompresjoner
- ventilasjon skal være kontrollert, ikke for rask og ikke for kraftig
- kapnografi er nyttig hvis det er tilgjengelig
- AHLR avsluttes ikke tilfeldig, men ved ROSC eller beslutning fra ansvarlig lege
Etterarbeid
Når AHLR er avsluttet, enten fordi pasienten har fått egensirkulasjon eller fordi ansvarlig lege har valgt å avslutte, må situasjonen følges opp systematisk.
Rapportering
Det skal rapporteres muntlig til helsepersonell som overtar ansvaret for pasienten.
Rapporten bør inneholde:
- hva som skjedde
- nĂĄr hjertestansen ble oppdaget
- hvilke tiltak som ble satt i gang
- hjerterytmer som er observert
- om det er gitt støt
- hvilke legemidler som er gitt
- om pasienten har fĂĄtt egensirkulasjon
Dette er viktig for at videre behandling skal bygge pĂĄ korrekt informasjon og ikke miste tid.
Rydding og avfall
Alt engangsutstyr og annet avfall skal kastes etter lokale rutiner.
Flergangsutstyr og pasientbundet utstyr må ryddes bort, rengjøres og eventuelt desinfiseres i henhold til gjeldende retningslinjer og produktinformasjon.
Søl og smuss på overflater skal fjernes.
Dette er viktig bĂĄde for smittevern, sikkerhet og korrekt avfallshĂĄndtering.
Utstyr ved AHLR – kort forklart
AHLR krever mer utstyr enn basal HLR. Likevel mĂĄ man huske at det fortsatt er gode kompresjoner, tidlig defibrillering og minst mulig pauser som betyr mest.
Defibrillator
Defibrillatoren analyserer hjerterytmen og brukes til å gi støt ved sjokkbar rytme.
I AHLR brukes ofte manuell defibrillator. Da mĂĄ helsepersonell selv:
- tolke rytmen
- lade opp
- sikre at ingen berører pasienten
- gi støtet
Korrekt plassering av elektrodene er viktig for at strømmen skal gå gjennom hjertet.
Vanlig standardplassering er:
- én elektrode under høyre kragebein, til høyre for brystbeinet
- Ă©n elektrode pĂĄ venstre side av brystkassen, cirka en hĂĄndsbredde nedenfor armhulen
Alternativt kan elektrodene plasseres foran og bak, dersom situasjonen tilsier det.
Ventilasjonsutstyr
Ved AHLR brukes ofte bag og maske, eventuelt pocketmaske eller avansert luftvei.Dette krever trening.
Dårlig teknikk kan gi lite ventilasjon eller for høyt luftveistrykk.
NĂĄr pasienten er intubert, skal ventileringen ikke lenger styre kompresjonene. Da gĂĄr man over til kontinuerlige kompresjoner og cirka 10 ventilasjoner per minutt.
Mekanisk brystkompresjonsmaskin (ofte bare kalt LUCAS)
Mekanisk komprimeringsmaskin kan brukes ved langvarig HLR, transport eller når manuell kompresjon er vanskelig å gjennomføre forsvarlig.
Den har ikke vist bedre overlevelse i seg selv, men kan være nyttig fordi den:
- frigjør hender
- reduserer fysisk belastning
- kan gi jevne kompresjoner over tid
Forutsetningen er at teamet er godt trent og kan sette den pĂĄ uten lange pauser.
En demonstrasjon finner du her:
Legemidler ved AHLR – det viktigste
Ved AHLR bør minst disse legemidlene være tilgjengelige:
- adrenalin
- amiodarone
- magnesium
Det er viktig ĂĄ huske noe som ofte blir glemt i teori:
Ingen legemidler har vist økt overlevelse alene ved hjertestans.
Det betyr at legemidler aldri mĂĄ stjele fokus fra:
- tidlig HLR
- gode kompresjoner
- tidlig defibrillering
Adrenalin
Adrenalin brukes for ĂĄ bedre blodfordelingen mot hjerte og hjerne under hjertestans.
I norske retningslinjer ved sjokkbar rytme skal adrenalin ikke gis før etter to mislykkede DC-støt, altså omtrent 4 minutter ut i sjokkbar sløyfe.
Det skal heller ikke gis for tett opptil nytt støt. Det er derfor viktig å plassere dosen riktig i sløyfen.
Hvis tidspunktet blir ugunstig, hopper man heller over dosen og gir den i neste runde.
Amiodarone
Amiodarone vurderes ved vedvarende sjokkbar rytme.
Først gis vanligvis:
- 300 mg i.v. eller i.o.
Deretter kan det vurderes:
- Ă©n tilleggsdose pĂĄ 150 mg
Dette skjer etter ordinasjon av lege.
Magnesium
Magnesium bør være tilgjengelig ved AHLR og kan være aktuelt i utvalgte situasjoner, men det er ikke noe man gir rutinemessig til alle.
Made with Bullet